Отрывок из книги «Заболевания и повреждения роговицы»
( Филиппенко В. И., Старчак М. И.—К: Здоров'я, 1987.—160 с.)
Книга посвящена
актуальному вопросу современной офтальмологии — заболеваниям и повреждениям
роговицы, которые занимают значительный удельный вес в патологии органа
зрения.
Описаны анатомия
роговицы, методы ее исследования, клиника и лечение заболеваний и повреждений
роговицы. Приведены рецептурные прописи лекарственных веществ, применяемых при
заболеваниях роговицы.
Для офтальмологов.
АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА РОГОВИЦЫ
Роговица (cornea)
представляет собой передний отдел наружной фиброзной капсулы глазного яблока,
занимающий около 1/6 части ее поверхности. В норме роговица прозрачна,
зеркальна, сферична, обладает высокой чувствительностью и не имеет сосудов.
Поверхность ее увлажняется слезой. Роговица также смачивается слизью, выделяемой
бокаловидными клетками конъюнктивы хряща.
Место перехода роговицы в склеру называется лимбом (limbus cornea).
Это неглубокий полупрозрачный желобок, в верхней части имеющий ширину 1,75 мм,
с боков— 1 мм, в нижней части—0,5—0,7 мм. Роговица имеет форму эллипса,
вертикальный диаметр которого составляет в среднем 10 мм, а горизонтальный— 11
мм. Радиус кривизны передней поверхности в горизонтальном направлении равен
7,8 мм, в вертикальном —7,7 мм. Неизмененная роговица на периферии имеет
толщину 0,8—1 мм (у лимба—1,1 мм), в центральной части—0,7 мм (по данным G. Gever, 1982, —
0,5—0,8 мм). Передняя поверхность роговицы выпуклая, задняя — вогнутая.
При температуре тела 36,6 °С температура роговицы равна в среднем 33,7 °С.
Роговица является главной преломляющей средой оптической
системы глаза. Сила ее преломления составляет около 40 дпт. Действует она как
выпуклое зеркало и дает прямое, уменьшенное изображение.
Прозрачность роговицы обусловлена исключительной
правильностью расположения ее тканевых элементов, отсутствием сосудов и
соответствующим содержанием воды.
Роговица формируется на 7—12-й неделе внутриутробного
развития плода: эпителий роговицы образуется из поверхностной эктодермы
зародыша, другие её элементы — из мезодермы.
У новорожденных диаметр роговицы равен приблизительно
9 мм. К 11-летнему возрасту она достигает размеров взрослого человека. Радиус
кривизны мало изменяется в течение всей жизни.
Слои роговицы анатомически связаны с другими отделами
глаза: эпителий и передняя пограничная пластинка с конъюнктивой, собственное
вещество (строма) — со склерой, задняя пограничная пластинка и эндотелий — с
сосудистым трактом.
В роговице человека содержится 75—80 % воды. Плотный остаток состоит в основном из коллагена с мукополисахаридами и растворимых белков.
Гистологически в роговице различают 5 слоев, расположенных последовательно снаружи внутрь (рис. 1):
1) передний эпителий роговицы;
2) передняя пограничная
пластинка;
3) собственное вещество;
4) задняя пограничная
пластинка;
5) задний эпителий роговицы.
Рис. 1. Поперечный разрез роговицы
Передний эпителий роговицы (epithelium anterior) является
непосредственным продолжением эпителия конъюнктивы. Это многослойный плоский
неороговевающий эпителий, толщиной до 50 мкм, состоящий из 6—8 рядов правильно
расположенных клеток, соединенных между собой межклеточными мостиками. Он
составляет 10—20 % толщины роговицы. Клетки самого глубокого ряда (базального слоя)
имеют булавовидную форму и содержат крупное ядро. Это герминативный слой,
клетки которого, размножаясь, заполняют дефекты эпителия. Затем располагается
несколько рядов многоугольных клеток, которые по направлению к наружной
поверхности роговицы становятся все более плоскими. Клетки наружного ряда
совсем плоские. Они имеют ядро и не ороговевают. Поверхность эпителия
совершенно гладкая. Его способность к регенерации очень велика. В эпителии
находятся многочисленные свободные нервные окончания, обусловливающие высокую
тактильную чувствительность роговицы. Эпителий роговицы отличается высокой
проницаемостью для разнообразных газообразных и жидких веществ. Он выполняет
защитную роль и является регулятором содержания воды в роговице.
Изменение эпителия роговицы чаще всего выражается в
его отеке. При биомикроскопическом исследовании обычно у лимба можно видеть
нежные одиночные эпителиальные пузырьки. Иногда растянутые жидкостью
эпителиальные клетки сливаются между собой и образуют вакуоли причудливой
формы. Поверхность роговицы становится неровной, ее зеркальность исчезает. При
исследовании в проходящем свете роговица напоминает запотевшее стекло. Нередко
пропитанный жидкостью эпителий отслаивается, образуя эрозии.
По
данным В. Г. Елисеева и соавторов (1983), передний эпителий имеет базальную
мембрану (lamina basalis), которая состоит из светлого и темного слоев.
Передняя пограничная пластинка (боуменова оболочка) —
lamina limitans anterior. Это
бесструктурная, гомогенная, совершенно прозрачная, неэластичная пластинка
толщиной 6—9 мкм, резко отграниченная от эпителия. По направлению к периферии
она истончается и заканчивается на расстоянии 1 мм от лимба заостренным краем.
Передняя пограничная пластинка представляет собой самый поверхностный слой собственной
ткани роговицы. Граница ее с эпителием хорошо выражена, со стромой она
сливается незаметно. При электронно-микроскопическом исследовании в ней
обнаруживаются войлокообразные переплетающиеся тонкие коллагеновые фибриллы.
Она содержит тонкие канальцы, в которых проходят нервные стволы из стромы в
эпителий.
Передняя пограничная пластинка обладает хорошей сопротивляемостью к повреждениям, но плохой — к инфекции. Изменения ее выражаются в образовании складок, имеющих вид нежных, белесоватых полос разнообразной величины и формы. Передняя пограничная пластинка не регенерирует и после ее повреждения остается стойкое помутнение.
Собственное вещество роговицы (строма) — substantia propria cornea. Составляет 9/10 всей толщи роговицы, является главной ее составной частью. Она сливается с передней пограничной мембраной без выраженной границы. Собственное вещество состоит из правильно чередующихся гомогенных соединительнотканных нерегенерирующих пластин (всего их около 20), расположенных строго параллельно поверхности роговицы. Каждая пластина представлена параллельно расположенными пучками коллагеновых фибрилл толщиной 2—5 мкм, соединенных между собой межуточной субстанцией. Между пластинами находятся так называемые роговичные тельца. Последние на плоскостном срезе имеют вид тонких пластинок с крупным овальным ядром и многочисленными тонкими прямолинейными отростками. Анастомозируя между собой, они образуют общую синцитиальную сеть, пронизывающую всю роговицу. Аморфное межклеточное вещество богато кератин-сульфатом, обусловливающим ее прозрачность. Кроме фиксированных клеток, в веществе роговицы встречаются лимфоидные элементы, мигрирующие из кровеносных сосудов лимба. Собственное вещество обильно снабжено нервными окончаниями.
Строма реагирует на патологическое воздействие развитием отека, инфильтрацией ткани и появлением в ней новообразованных сосудов. Пропитывание роговицы отечной жидкостью приводит к увеличению толщины оптического среза. При биомикроскопическом исследовании обнаруживается сероватое помутнение.
Задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка) —
lamina limitans posterior. Это
эластичная, гомогенная стекловидная пластинка толщиной от 0,5 до 10 мкм, резко
отделяющаяся от собственного вещества роговицы. Она очень прочная, хорошо
регенерирует. Состоит из двух слоев: наружного эластического и внутреннего
кутикулярного. При электронно-микроскопическом исследовании в ней
обнаруживаются коллагеновые фибриллы длиной около 100 нм и толщиной 10 нм,
расположенные в двух плоскостях. В месте их стыка образуются своеобразные
шестиугольные узелки. На периферии задняя пограничная пластинка несколько
утолщается с образованием у пожилых людей округлых, бородавчатых утолщений —
телец Гассаля-Генле. У лимба задняя пограничная пластинка, разволокняясь,
переходит на роговично-склеральную трабекулу.
При поражении задней пограничной пластинки патологическим процессом образуется ее складчатость. Характерной особенностью задней пограничной пластинки является ее резистентность к химическим агентам и литическому действию гнойного экссудата при язвенных кератитах.
Задний эпителий роговицы (эндотелий) — epithelium posterior. Co стороны
передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта эндотелием, представленным
одним слоем шестиугольных клеток, тесно прилежащих друг к другу. Толщина
эндотелия — 0,4—0,5 мкм. На периферии роговицы эндотелий переходит на волокна
трабекулярной сети.
При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что задний эпителий состоит из полигональных клеток, содержащих многочисленные органеллы. Ядра клеток отличаются многообразием форм.
Применяя метод зеркальной микроскопии, можно проводить
прижизненное исследование заднего эпителия роговицы. При этом определяют форму
и расположение эпителиальных клеток. Количественный метод позволяет установить
число клеток на единицу площади. Установлено, что эндотелий роговицы человека
восстанавливается за счет расширения и миграции клеток. У лиц в возрасте старше
60 лет количество эндотелиальных клеток уменьшается, но они увеличиваются в
размерах, нарастает их полиморфизм. Количество клеток в 1 мм2
заднего эпителия роговицы у здоровых уменьшается с 3700 (в возрасте 16 лет) до
2330 (в возрасте 80 лет). Существенное уменьшение количества клеток заднего
эпителия роговицы происходит в результате воспалительного процесса, травмы
глазного яблока, нарушения метаболизма.
Изменения заднего эпителия роговицы выражаются ее отеком. Повреждение эндотелия приводит к проникновению влаги передней камеры в роговицу, нарушению ее питания и помутнению.
Прозрачность роговицы обусловлена рядом физико-химических факторов. Дегидратация межуточного вещества роговицы, способствующая сохранению ее прозрачности, находится в тесной связи с состоянием мукополисахаридов и мукопротеидов. Высокая концентрация сульфомукополисахаридов в межуточном веществе роговицы позволяет сохранить постоянство ее химического состава.
Роговица не имеет кровеносных сосудов. Она получает питание вследствие диффузии из краевой петлистой сосудистой сети, а также путем осмоса из влаги передней камеры и из омывающей ее слезы. Обе поверхности роговицы омываются циркулирующими жидкостями, из которых она получает питательные вещества и отдает продукты метаболизма. Передний и задний эпителий роговицы отличается высоким уровнем обмена веществ. Отсутствие сосудов является одной из причин замедленного обмена веществ во внутренних слоях роговицы, что имеет определенное значение при развитии патологии.
Краевая (перикорнеальная) сосудистая сеть роговицы располагается вокруг лимба. Она образуется за счет мелких сосудов, ответвляющихся от передних ресничных артерий. Передние ресничные артерии являются продолжением мышечных артерий. Не доходя 3—4 мм до лимба, они проникают в глазное яблоко, где образуют большой круг кровообращения радужки и сосудистое сплетение ресничного тела. Однако прежде чем проникнуть внутрь глазного яблока, передние ресничные артерии отдают ряд ветвей, идущих к роговице (рис. 2). Располагаясь вокруг лимба и аностомозируя между собой, они образуют краевую петлистую сеть роговицы.
Рис. 2. Новообразованные сосуды в роговице: а — поверхностные; б — глубокие
В краевой петлистой сети различают две зоны:
1)поверхностную сеть, или зону краевых петель (plexus episcleralis), характеризующуюся
поверхностно расположенным слоем перекрещивающихся сосудов, отходящих
от склеральных и отчасти от конъюнктивальных;
2)глубокую сеть, или зону полисад (plexus scleralis),
состоящую из глубокого эписклерально расположенного слоя, в норме невидимого.
Поверхностная сеть снабжает поверхностные слои роговицы, глубокая — глубокие ее слои.
Венозная кровь оттекает главным образом по передним ресничным венам, ход которых аналогичен ходу одноименных артерий. Просвет вен шире просвета артерий, они более извиты, их разветвления более многочисленны. Кровь из передних ресничных вен изливается в глазные вены — основные венозные коллекторы глазницы. При воспалении кровеносные капилляры проникают в роговицу.
Лимфатическая система роговицы формируется из узких лимфатических щелей, сообщающихся с ресничным венозным сплетением. Лимфа отводится периваскулярными пространствами передних ресничных сосудов.
Роговица обладает высокой чувствительностью, так как она обильно снабжена нервными волокнами. Иннервация её осуществляется за счет длинных и коротких ресничных нервов, парасимпатических волокон глазодвигательного нерва, симпатических волокон сплетения внутренней сонной артерии, а также периваскулярного нервного сплетения лимба (рис. 3).
Чувствительные нервы роговицы происходят
от длинных ресничных нервов (nn. ciliaris longi),
являющихся ветвями носоресничных нервов, которые в свою очередь отходят от
глазного нерва — первой ветви тройничного нерва. Минуя ресничный узел, они
прободают склеру у входа зрительного нерва вместе с короткими ресничными
нервами; располагаясь в супрахориоидальном пространстве, направляются к
переднему отделу глаза. Проникая сквозь склеру, на расстоянии 2—4 мм от лимба,
по окружности роговицы волокна образуют перилимбальное нервное сплетение,
состоящее из мякотных и безмякотных волокон. Отсюда 60—80 веточек направляется
в роговицу. В роговице нервные волокна теряют миелиновую оболочку. При
биомикроскопическом исследовании нервы роговицы имеют вид шелковистых нитей
серо-белого цвета. Отрезки нервных волокон с миелиновой оболочкой имеют вид
белых тонких нитей, безмиелиновая часть волокон приобретает серый оттенок.
Рис. 3. Нервы роговицы (по В. Н. Архангельскому)
Нервные волокна локализуются в основном в передней трети толщи роговицы, в задних слоях их меньше. Нервные веточки, входя в роговицу и направляясь к центру, образуют в средней ее трети основное сплетение. Одна часть волокон (20—30 веточек), отходящих от основного сплетения, располагается в средней части собственного вещества роговицы и образует под передней пограничной пластинкой подосновное сплетение — терминальное сплетение Райзера. Другая часть волокон (40—50 веточек) через особые канальцы в передней пограничной пластинке проходит под эпителием и формирует базальное, или субэпителиальное, сплетение. Отсюда нервы проникают в слой эпителия, где образуют иптраэпителиальное сплетение, ветви которого, окружая по 5—15 эпителиальных клеток, оканчиваются под плоским эпителием в виде клубочков, петель, колбовидных утолщений или тонких свободных фибрилл.
В центре роговицы нервных окончаний больше, чем на периферии. Нервы роговицы не только обеспечивают ее высокую чувствительность, но и регулируют обменные процессы в ней.
Вместе с чувствительными нервами в роговицу входят нервы, несущие трофическую функцию. Трофические нервы отходят от первой ветви тройничного нерва и от лицевого нерва. Часть волокон тройничного нерва, смешиваясь с волокнами лицевого нерва, в составе большого поверхностного каменистого нерва подходят к крылонёбному ганглию. Отсюда они в составе скулового нерва достигают глазное яблоко. В средней трети роговицы они образуют нервное сплетение, волокна которого располагаются непосредственно в строме. Тактильная чувствительность является косвенным показателем трофической иннервации.
В иннервации роговицы принимает участие и вегетативная нервная система. В роговицу проникают тонкие нервные веточки из сосудистого сплетения краевой петлистой сети.
Изучение биохимического состава роговицы имеет большое
значение. По данным Е. И. Ковалевского (1980), роговица содержит 18 %
дефинитивного коллагена мезенхимного происхождения, около 2 %
мукополисахаридов, белка (альбумины, глобулины), липидов, витаминов (С, В2
и др.), около 80 % воды. С возрастом содержание влаги и витаминов уменьшается,
откладываются соли кальция, липиды, глобулин. Барьерная функция переднего и
заднего эпителия роговицы обусловлена наличием в межклеточных пространствах
склеивающих фосфорсодержащих веществ (А. Пири, Р. ван Гейнинген, 1968). При
нарушении целостности эпителия роговицы (ранение, язва, дистрофические
процессы) содержание в ней витаминов С, В2 и мукополисахаридов
падает. При ожоге в роговице резко ухудшаются тканевое дыхание, синтез
мукополисахаридов, падает концентрация витаминов, снижается обмен углеводов,
убывают запасы гликогена. В рубцово-измененной роговице снижается обмен
углеводов и ухудшается биосинтез мукопротеидов.