Одесский научно-исследовательский институт глазных
болезней
и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова
Кератоконус — это двусторонняя корнеальная атрофия, приводящая к резкому истончению, выпячиванию, растяжению и потере упругости роговичной стромы. Заболевание поражает в основном молодой возраст (9—18 лет).
Одним из ведущих факторов в процессах атрофии является накопление органических перекисей, которые постоянно образуются в живых организмах (О. Н. Воскресенский, А. П. Левицкий, 1970). Органические перекиси и, в частности, перекиси липидов, наряду с физиологическими функциями (регуляция проницаемости клеточных мембран, процесса размножения клеток) играют определенную роль в патологии (нарушение активности ряда ферментов, разрушение внутриклеточных мембран, необратимая полимеризация тканевых белков и т. д.).
Роговица характеризуется высоким уровнем активности фермента — глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) — Riding и др. (1972). Этому ферменту в настоящее время придается большое значение как фактору защиты организма от повреждающего действия органических перекисей (И. В. Владимиров, В. И. Арчаков, 1972). При дефиците фермента Г-6-ФДГ наблюдается повреждение основной мембраны эпителия, что приводит к нарушению постоянного уровня обмена веществ в строме, кроме того, уменьшается синтез пентоз, необходимых при образовании нуклеиновых кислот, а это, в свою очередь, вызывает ослабление процесса размножения клеток. Снижение активности Г-6-ФДГ приводит к накоплению органических перекисей, способствующих окислению аскорбиновой кислоты и тем самым ослабляющих синтез оксипролина, который происходит с участием аскорбата (Ленинджер, 1976). В свою очередь, угнетение биосинтеза оксипролина приводит к серьезному нарушению образования коллагена.
Мы провели исследования по определению фермента Г-6-ФДГ в роговице, во влаге передней камеры, а также в крови больных кератоконусом.
Учитывая данные о резком снижении активности основного фермента Г-6-ФДГ, полученные в наших исследованиях (А.П. Левицкий, 3.Д. Титаренко, 1976, 1978), а также стимулирующее влияние токоферолов на ферментативные процессы (Смирнов, 1974), мы применили инстилляции витамина Е у 57 больных кератоконусом с целью усиления активности этого фермента и предупреждения дальнейшего развития патологического процесса.
Больные были разделены на три группы по стадии развития кератоконуса. Первую группу составляли больные с начальным кератоконусом на одном глазу и кератоконусом I—II стадии развития на втором или же с кератоконусом I— II стадии на обоих глазах. Вторую группу составили больные, у которых на одном глазу был начальный кератоконус, а на другом была произведена кератопластика по поводу кератоконуса. В третью группу вошли больные с выраженной стадией кератоконуса (III—IV).
Для наиболее объективной оценки мы сравнили полученные данные с результатами наблюдений в контрольной группе больных, получавших только общеукрепляющее лечение. Возраст больных обеих групп был от 13 до 20 лет. Именно в этом возрасте, по данным Siegeist (1912), Weill (1927), Amsler (1961), в основном отмечается прогрессирование кератоконуса.
Для оценки степени прогрессирования кератоконуса учитывались следующие показатели:
1) острота зрения до лечения и после лечения;
2) данные биомикроскопии;
3) показания офтальмометра Жаваль-Шиотца;
4) характер кератограмм;
5) толщина
роговицы;
6) данные ультразвуковой дистанционной биометрии.
Лечение больных состояло из циклов инстилляции витамина Е в течение 8 месяцев, по 1—2 капле 2 раза в день. Продолжительность одного цикла закапывания — 3—4 недели с перерывом такой же продолжительности. Такое лечение, состоявшее только из воздействия на роговицу витамина Е, применено нами впервые. Через 8 месяцев больные осматривались повторно и, если не наблюдалось признаков прогрессирования кератоконуса, лечение продолжалось.
Первую группу составил 21 больной. У 8 больных на одном глазу был начальный кератоконус, а на втором — кератоконус II стадии. У 13 больных на обоих глазах имелся кератоконус I—II стадии развития. Роговая оболочка у всех больных была прозрачна. Толщина роговицы в центре 0,40—0,48 мм. По офтальмометру Жаваль-Шиотца определялся неправильный астигматизм. Острота зрения была от 0,1 и выше. На кератограмме отмечалось провисание перпендикулярных линий, сжатие и смещение колец. Дистанционная биометрия выявляла углубление передней камеры при кератоконусе II стадии развития. При биомикроскопии определялось «разрежение» стромы в центре роговицы. При кератоконусе II стадии развития, вследствие истончения стромы роговицы, просматривались утолщенные нервные волокна. Проведенное лечение стабилизировало процесс в роговице. При повторных осмотрах (срок наблюдения 2 года) не отмечалось объективных изменений со стороны роговицы, передней камеры. У 13 больных отмечалось повышение остроты зрения на 0,1—0,3 на одном или на обоих глазах. У 8 больных острота зрения оставалась без изменения.
При воздействии витамина Е на роговицу с начальной стадией кератоконуса объективные показатели (состояние роговицы, рефракция, данные дистанционной биометрии) оставались прежними, прогрессирования кератоконуса не отмечалось.
Приводим выписку из амбулаторной карты № 526094 больной С., 17 лет. Острота зрения начала снижаться с 15 лет без видимой причины. При поступлении острота зрения правого глаза 0,2. Острота зрения левого глаза 0,35. Показания рефракции по офтальмометру Жаваль-Шиотца:
правого глаза 94° — 52,0 дптр — 6,4 мм; 15° — 46,0 дптр — 7,2 мм;
левого глаза 17° — 44,0 дптр — 7,3 мм; 80° — 53,0 дптр — 6,3 мм.
Через два года, при регулярных инстилляциях витамина Е, показания рефракции по Жаваль-Шиотцу не изменились. Острота зрения обоих глаз составляла 0,4. Приводим кератограмму правого и левого глаза этой больной (рис. 1). [Кератограмм в журнале не было]
Вторую группу составляли больные, у которых на одном глазу была произведена кератопластика при прогрессирующем кератоконусе IV стадии, а на втором имелся начальный кератоконус. Учитывая выраженную тенденцию к прогрессированию процесса на одном глазу у этих больных, можно было ожидать такую же тенденцию и на втором глазу. Таких больных было 14. Острота зрения лучшего глаза равнялась 0,6— 1,0; толщина роговицы — до 0,48 мм. По Жаваль-Шиотцу определялся неправильный миопический астигматизм. На кератограмме изменений не было. При биомикроскопии отмечалось «разрежение» стромы в центре.
Больные осматривались после каждого цикла лечения по истечении 8 месяцев. Ни в одном случае признаков прогрессирования кератоконуса не отмечалось. Со стороны остроты зрения изменений не было. Объективные данные (толщина роговицы, рефракция, глубина передней камеры) оставались прежними.
Приводим выписку из амбулаторной карты № 522396 больного М., 18 лет, у которого на левом глазу была произведена кератопластика по поводу далеко зашедшего кератоконуса, а на правом глазу имелся начальный кератоконус. Острота зрения правого глаза равна 0,7 — 0,85. Острота зрения левого глаза 0,6, с коррекцией — 1,0. Рефракция по офтальмометру Жаваль-Шиотца:
правого глаза 165° — 44,0 дптр — 7,6 мм; 85° — 42,0 дптр — 7,8 мм;
левого глаза: 170° — 52,0 дптр — 6,0 мм; 80° — 50,0 дптр — 6,7мм. По данным дистанционной биометрии глубина передней камеры правого глаза — 3,6 мм, левого глаза — 3,8мм. В правый глаз больной получал в виде инстилляций витамин Е по 1—2 капле 2 раза в день по указанной схеме. Через 2 года показатели правого глаза не изменились. Приводим кератограмму правого и левого глаза больного М. (рис. 2).
Третью группу составляли больные с III—IV стадией развития кератоконуса. Острота зрения равнялась 0,02—0,08. Рефракция по офтальмометру Жаваль-Шиотца была от 50,0 до 66,0 дптр и выше. Толщина в центре роговицы 0,28—0,32 мм. Дистанционная биометрия выявляла углубление передней камеры до 4,0 мм и больше. При биомикроскопии обнаруживалось помутнение роговицы на уровне передней пограничной пластинки, истончение стромы, рубцы в задней пограничной пластинке, линии кератоконуса, выраженные нервные волокна. Таких больных было 22 (16 больных с III стадией и 6 — с IV стадией кератоконуса). При повторных осмотрах (срок наблюдения 1,5-2 года) у больных IV стадией развития кератоконуса рефракция, толщина роговицы, данные дистанционной биометрии, острота зрения оставались прежними. Прогрессирования кератоконуса не отмечалось, роговая оболочка имела блестящую поверхность, зеркальность её улучшалась. Из 16 больных с III стадией развития кератоконуса у 11 отмечалось повышение остроты зрения от 0,02 до 0,06 без изменения объективных показателей состояния роговицы. Нужно отметить, что больные с III стадией развития кератоконуса отмечали улучшение остроты зрения, не испытывали неприятных ощущений в глазу, лучше переносили контактные линзы. У больных с IV стадией развития кератоконуса не наблюдалось улучшения остроты зрения, однако прогрессирования кератоконуса в этой группе также не отмечалось.
Приводим
выписку из амбулаторной карты № 672614, больного Д., 17 лет. Острота зрения
правого глаза 0,02 не корригирует, левого глаза — 0,07 не корригирует. Показания
рефракции по офтальмометру Жаваль-Шиотца:
правого глаза: 10° —
59,0 дптр — 5,6 мм; 100° — 66,0 дптр — 5,0 мм;
левого глаза: 175° —
57,0 дптр — 5,8 мм; 85° — 45,50 дптр — 7,3 мм.
Толщина
роговицы правого глаза — 0,32 мм, левого глаза — 0,28 мм. Глубина передней
камеры на обоих глазах 4,0 мм. После лечения (срок наблюдения 1,5—2 года)
острота зрения правого глаза равна
0,04, левого глаза — 0,1. Объективные показатели оставались прежними. Приводим
кератограмму правого и левого глаза больного Д (рис. 3).
Для сравнения приводим данные, полученные в контрольной группе. Контрольная группа включала 34 человека (мужчин 22, женщин 12). Возраст был идентичен тем больным, которые получали лечение витамином Е (от 10 до 19 лет). По стадии развития кератоконуса больные распределялись следующим образом:
Начальную стадию имели 7 больных, I-II стадию – 18 больных, у 9 больных был кератоконус III-IV стадии развития. Сроки наблюдения – от 6 месяцев до 2-х лет. За этот период отмечалось прогрессирование кератоконуса у 2/3 больных (5 больных с начальной стадией кератоконуса, 13 с I-II стадией развития кератоконуса и 3 больных с III-IV стадией). Выраженная тенденция к прогрессированию кератоконуса, сопровождающаяся значительным снижением зрительных функций, являлась основанием для хирургического лечения части этих больных (кератопластики).
Таким образом, на основании анализа результатов лечения больных кератоконусом витамином Е и сравнения полученных данных с развитием кератоконуса в контрольной группе больных, не получавших подобного лечения, можно заключить, что местное применение витамина Е в виде повторных курсов является эффективным методом лечения кератоконуса, способом предупредить развитие этого процесса, стабилизировать его, а в некоторых случаях и улучшить зрительные функции.
Полученные данные позволяют предположить, что витамин Е, по-видимому, воздействует на ферментативную систему роговицы, усиливая активность фермента Г-6-ФГД. Как показали наши наблюдения, это воздействие наиболее эффективно при начальных стадиях развития кератоконуса, когда патологический процесс ещё не распространился на всю роговицу.
ЛИТЕРАТУРА
(знаками ? отмечены нераспознаваемые символы)
Воскресенский О.Н., Левицкий А.П. Вопросы мед. Химии, 1970, №6, с.563-585;
Владимиров И.А., Арчаков В.И. В кн.: П?реоксидация липидов на мембранах. Наука. М., 1972;
Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. «О.Ж.», 1976, №?6, с.415-416;
Левицкий А.П., Титаренко З.Д. «О.Ж.», 1978, №5, с. 364-366;
Смирнов М.И. В кн.: Витамины. М., 1974, с.142;
Ленинджер В. Г. Учебник биохимии. М., 1976
Поступила 4 июня 1979 г.
Отсканирована (местами-набрана) для сайта Кератоконус 1 апреля 2001 г.
THE ACTION OF VITAMIN “E” ON THE
CORNEA IN KERATOCONUS
SUMMARY
On
the grounds of previous investigations, which revealed disturbances in the enzymic
metabolism in the cornea of patients with keratoconus, in particular of
G-6-phosphate-dehydrogenase enzyme, instillations of vitamin “E” was firstly
used as a pathogenetic method for restoration of disturbed enzymic functions.
The treatment was carried out in three groups of patients depending on the
severity of the disease.
It
is known that vitamin “E” appeared to be most effective in initial stages of
keratoconus when the pathologic process has not yet involved the whole cornea.
These patients showed increase in visual acuity, improvement of the state of
the cornea; no progressing of keratoconus was recorded within 2 years.
In keratoconus of stage III-IV only
1/3 of patients developed a slight increase in visual acuity; no essential
changes in refraction and biomicroscopic changes in cornea were revealed.